Quelle thérapie pour soigner le diabète ?

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Parmi les différentes maladies chroniques, le diabète sévit lentement. Le nombre de patients augmente considérablement et impacte fortement la mortalité. Devant la persistance de ce fléau en matière de santé, on se pose la question s’il serait temps de réévaluer les soins appropriés à cette maladie.

Des études se sont concentrées sur une pharmacothérapie moderne et centrée sur le patient pour le diabète de type 2. Et donc aussi avec la question : Qu’est-ce qui vient après la metformine ?

La thérapie du diabète : il est temps de la mettre à jour !

Dans l’algorithme thérapeutique, au deuxième stade, après l’échec du seul traitement de base, une monothérapie médicamenteuse à la metformine est recommandée comme remède de premier choix.

L’insuline est toujours incluse ; parmi les antidiabétiques modernes, cela ne s’applique qu’aux inhibiteurs de la DDP-4. Seule la version DDG/DGIM comprend les inhibiteurs SGLT-2 (déjà au niveau 2 comme alternative à la metformine en cas d’intolérance ou de contre-indication) et les agonistes des récepteurs GLP-1. Cependant, elles sont classées par ordre alphabétique dans la liste des différentes substances, qui ne sont pas différenciées en fonction de la force de la recommandation.

La combinaison de la metformine et des sulfonylurées est-elle sûre ? Cette question se pose en faisant référence à l’augmentation de la mortalité (liée au diabète et générale). Après un suivi médian de 6,6 ans, il y a eu 26 décès sous l’association metformine/US contre 14 décès sous le seul traitement par l’UD. Toutefois, en raison du petit nombre de patients, il convient de faire preuve de prudence dans l’interprétation de ces données.

L’insulinothérapie précoce : non pas supérieure, mais inférieure

Cependant, la conclusion sur l’insulinothérapie est claire et sans équivoque : Dans la phase précoce du diabète de type 2, il n’est pas supérieur aux autres options thérapeutiques. L’expert avait préparé les critères suivants, basés sur des preuves :

Une récente étude a montré une nette infériorité de l’insuline par rapport aux antidiabétiques oraux innovants dans l’initiation d’une nouvelle thérapie. Les patients atteints de diabète de type 2 qui ont été traités avec un inhibiteur du DDP-4 ou avec de la dapagliflozine (le seul inhibiteur du SGLT-2 disponible à l’époque) pour la première fois en 2013 et 2014 ont été comparés à ceux qui ont commencé une insulinothérapie.

Dans le premier cas, le risque relatif de mortalité toutes causes confondues a été réduit de 44% et celui d’hypoglycémie grave de 74% après 2,5 ans. Le risque de maladie cardiovasculaire n’a été réduit que de 49 % dans le cadre du SGLT-2.

Inhibiteur DDP-4 ou inhibiteur SGLT-2 ?

Quand et avec qui l’inhibiteur DDP-4 ou l’inhibiteur SGLT-2 ? Les inhibiteurs de la DDP-4 sont plus susceptibles d’être utilisés par les diabétiques âgés et fragiles et les patients souffrant de dysfonctionnement rénal modéré à sévère. Toutefois, cette classe de substances doit être évitée chez les patients ayant des antécédents de pancréatite et chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque (menaçante).

Les inhibiteurs de la SGLT-2 sont particulièrement adaptés aux diabétiques souffrant de maladies cardiovasculaires, d’une insuffisance cardiaque (menaçante) et aux personnes souffrant d’obésité et/ou d’hypertension artérielle. Ce groupe d’ingrédients actifs n’est pas recommandé pour les dysfonctionnements rénaux modérés à graves et pour les personnes présentant un risque d’acidocétose.

Les études comparatives directes entre les antidiabétiques innovants sont encore rares. Toutefois, on a soumis les médicaments à une comparaison sur la base de 12 critères pertinents pour la pratique (dont l’HbA1c, la réduction du poids et de la pression artérielle, la disponibilité orale, les effets secondaires, les résultats des paramètres cardiovasculaires, l’effet sur la fonction rénale). Résultats : les inhibiteurs SGLT2 avec 10-11 points d’avance sur les analogues GLP-1 (7-8) et les inhibiteurs DDP-4 (6).

La trithérapie orale contre la thérapie combinée avec l’insuline

Préférez-vous une trithérapie antidiabétique orale plutôt qu’une administration précoce d’insuline ? Outre les considérations propres à chaque patient, les avantages de la trithérapie orale semblent l’emporter sur les inconvénients. Qu’est-ce qui pourrait donc lui arriver ? Outre le manque d’expérience à long terme, il s’agit probablement principalement des coûts directs de la thérapie. Toutefois, ces éléments ne devraient pas être le facteur décisif dans une vision centrée sur le patient. D’autant plus que, fondamentalement, il a été prouvé que la meilleure médecine est payante.