L’enregistrement de la douleur à la clinique améliore-t-il la qualité du traitement?

Pourquoi ne doit-on pas interrompre la prise d’antibiotiques ?
octobre 20, 2020
Comment les bactéries intestinales influencent-elles la santé d’un individu ?
octobre 20, 2020

La qualité du traitement de la douleur aiguë après une opération dans les hôpitaux allemands varie beaucoup du point de vue du patient. C’est le résultat d’une analyse actuelle des données du plus grand registre mondial de la douleur aiguë QUIPS “Quality improvement in postoperative pain therapy”. En outre, les patients sont plus satisfaits et perçoivent le traitement comme meilleur s’ils reçoivent non seulement des médicaments, mais sont également informés et impliqués dans les décisions thérapeutiques et si leur douleur est documentée. 

Douleurs chroniques post-opératoires

En Allemagne, on compte environ 18 millions d’interventions chirurgicales par an. La douleur après une opération augmente le risque de complications telles que la thrombose ou la pneumonie, retarde la récupération de la mobilité physique et constitue une charge pour le patient. En outre, un professeur, chef du service de thérapie de la douleur à la clinique d’anesthésiologie et de médecine des soins intensifs de l’hôpital universitaire a expliqué que environ cinq pour-cent de tous les patients opérés développent des douleurs chroniques plusieurs mois après l’opération. Les premiers jours après l’opération sont cruciaux en termes de risque de chronicité. Plus la douleur aiguë est forte et persistante, plus le risque qu’elle devienne chronique est élevé. Une action précoce est payante, des méthodes efficaces et financièrement abordables de traitement de la douleur sont disponibles dans la plupart des hôpitaux. Par exemple, près de la moitié des patients signalent encore des douleurs après une chirurgie laparoscopique des voies biliaires. La douleur chronique postopératoire est une pathologie fréquente dont l’incidence globale se situe entre 20 et 30 % et représente environ 20 % des consultations spécialisées. Les facteurs de risque sont liés d’une part, aux caractéristiques de chaque patient et à leurs comorbidités et d’autre part, aux différentes techniques chirurgicales. La douleur neuropathique est une composante importante dans la chronicité des symptômes par rapport à la douleur nociceptive et nécessite une détection précoce par des tests diagnostiques cliniques à la portée du praticien (échelle DN4). La prévention de ces douleurs comprend une évaluation des facteurs de risque, une prise en charge anesthésique adaptée et une antalgie postopératoire efficace. Le traitement se fait en fonction du type de douleur et comprend une analgésie multimodale médicamenteuse et interventionnelle.

Une valeur considérée comme nécessitant un traitement

Pour améliorer la qualité de la gestion de la douleur aiguë, des recommandations et des lignes directives ont été élaborées. Cependant, un professeur, présidente du Congrès allemand sur la douleur et directrice de la Clinique d’anesthésiologie et de médecine intensive du campus de Lübeck du Centre médical universitaire a expliqué qu’elles ne sont pas encore appliquées partout de manière cohérente. Il y a encore un grand besoin de rattrapage, par exemple en ce qui concerne la disponibilité des services de traitement de la douleur aiguë. Il s’agit d’équipes spécialisées d’infirmières et de médecins. Seuls deux tiers des cliniques disposent de telles équipes. Il y a également un manque de mise en œuvre des thérapies recommandées et de documentation sur la douleur.

Des différences de qualité considérables entre les hôpitaux

Les déficits ne pouvaient être détectés que si la douleur était régulièrement mesurée et comparée. Les hôpitaux peuvent participer à des projets comparatifs tels que le registre de l’initiative QUIPS, “Quality improvement in postoperative pain therapy” ou à la certification, Certcom. Une analyse actuelle, dans laquelle un spécialiste et ses collègues ont étudié les caractéristiques des structures et des processus et leur effet sur la qualité des résultats de la thérapie antidouleur postopératoire du point de vue des patients, a fourni des résultats importants. L’intensité de la douleur, les limitations fonctionnelles liées à la douleur et la satisfaction des patients par rapport au traitement varient considérablement entre les 138 cliniques dont les données ont été collectées et évaluées pour QUIPS. Sur une échelle de 0 (= pas de douleur) à 10 (= douleur la plus forte), les patients des dix pour cent d’hôpitaux les pires ont déclaré une intensité de la douleur de 6,3, ceux des dix pour cent d’hôpitaux les “meilleurs” ont déclaré une intensité de la douleur de 3,6.

Le traitement des douleurs aiguës

Un membre du conseil d’administration de la Société allemande pour le traitement de la douleur a résumé que trois facteurs sont importants pour le traitement des douleurs aiguës après l’opération, l’information des patients, leur participation à la décision thérapeutique et l’enregistrement régulier de la douleur, outre les médicaments. Le président du congrès ajoute qu’en mesurant la qualité du traitement de la douleur postopératoire et du traitement conformément aux directives, la qualité du traitement pour les patients peut être sensiblement améliorée à long terme. Les traitements de la douleur chez l’adulte reposent essentiellement sur les médicaments dits antalgiques. Ils sont divisés en trois classes en fonction de leur puissance d’action. Le niveau 1, comme le paracétamol ou l’aspirine, est destiné aux douleurs légères. Le niveau 2, comme la codéine ou le tramadol, est destiné aux douleurs modérées ou sévères, ou aux douleurs insuffisamment soulagées par les antalgiques de niveau 1. Le niveau 3, les dérivés de la morphine, est réservé aux douleurs intenses, rebelles aux autres antalgiques. Un directeur général de la Société allemande de la douleur, estime lui aussi que les hommes politiques ont un devoir, l’année dernière, la Société allemande de la douleur a soutenu la candidature des représentants des patients au Comité mixte fédéral (G-BA). Le G-BA doit aborder le thème de la qualité des soins pour les douleurs aiguës et développer une procédure d’assurance qualité à cet effet. 

Comment traiter la douleur neuropathique ?

Les douleurs neuropathiques répondent peu aux antalgiques classiques. En cas d’échec des antalgiques dits de palier 1 (paracétamol, anti-inflammatoire non-stéroïdiens, salicylés), d’autres types de médicaments doivent souvent être utilisés. Les antidépresseurs et les antiépileptiques sont les médicaments les plus utilisés dans un contexte neuropathique. L’application de patchs contenant un anesthésique local (la lidocaïne) sur les zones douloureuses peut aussi faire partie du traitement en première intention. Toutefois, ces traitements peuvent comporter des contre-indications (surtout chez la personne âgée) et plusieurs effets indésirables (sécheresse de la bouche, constipation, sueurs, troubles visuels, palpitations, rétention urinaire, troubles cognitifs et confusion pour les antidépresseurs tricycliques, somnolence, constipation, nausées et vertiges pour les antiépileptiques). Il est difficile de prévoir la tolérance d’un patient à un traitement. Si le patient présente des signes d’intolérance au traitement prescrit, il devra immédiatement en parler à son médecin afin que celui-ci lui prescrive un traitement de substitution, plus adapté. Dans le cas d’accès très douloureux, des antalgiques plus puissants pourront être prescrits. Il s’agit d’antalgiques de palier 2 (tramadol associé ou non au paracétamol, codéine associée au paracétamol, poudre d’opium associée au paracétamol, ou éventuellement dihydrocodéine) ou d’antalgiques de palier 3 (morphiniques). Il est souvent difficile d’estimer a priori l’efficacité d’un traitement contre des douleurs neuropathiques. La posologie minimum efficace doit toujours être recherchée. Une réévaluation régulière de la douleur sera à effectuer afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance au traitement. 

Traitements non-médicamenteux

En plus d’un traitement médicamenteux, d’autres voies thérapeutiques aident à atténuer les douleurs neuropathiques, même si leur efficacité n’a jamais été scientifiquement démontrée. Il s’agit par exemple des massages, de la physio­thé­rapie, de l’application de chaleur sur les zones douloureuses, de la relaxation, de la kinésithérapie, de l’acupuncture, ou encore de la psychothérapie. Ces voies non-médicamenteuses peuvent même augmenter l’efficacité de votre traitement. Qu’elle soit chronique ou aigue, la douleur neuropathique peut être amoindrie en traitant la maladie sous-jacente. Il est bon de noter qu’une alimentation saine, équilibrée et adaptée contribue significativement à atténuer la douleur et préviendrait les risques de complications.